Les racines de la médecine sociale : une histoire de relations

Alors que le déploiement du vaccin COVID-19 a commencé aux États-Unis en décembre 2020 et que des experts de la santé ont élaboré une stratégie sur la manière de faire parvenir des vaccins aux personnes mal desservies, H Jack Geiger, une légende de la médecine sociale, est décédé à l’âge de 95 ans. Geiger était le visionnaire derrière le programme de centre de santé communautaire au cœur du programme Great Society du président américain Lyndon B Johnson, qui a constitué la plus grande expansion du filet de sécurité sociale aux États-Unis dans la seconde moitié du 20e siècle. Aujourd’hui, ces centres de santé fournissent des soins à plus de 30 millions de personnes médicalement mal desservies dans 13 000 communautés à travers les États-Unis. Parmi ses nombreuses autres réalisations, Geiger a également contribué à la création de deux organisations qui ont reçu le prix Nobel de la paix, Physicians for Social Responsibility et Physicians for Human Rights.

Geiger a fait ses débuts en médecine sociale en tant qu’étudiant en médecine américain en congé d’études en Afrique du Sud dans les années 1950. Il s’est rendu dans une zone rurale alors appelée Pholela dans ce qui est aujourd’hui le KwaZulu-Natal pour se former avec les médecins Sydney et Emily Kark qui avaient été les pionniers des soins primaires orientés vers la communauté (COPC) au Pholela Community Health Centre (PCHC), que les Karks avaient fondé en 1940. COPC décentre la clinique, se concentrant plutôt sur les communautés et les fermes qui les composent. À Pholela, Geiger a appris qu’en se concentrant sur la communauté, la médecine pouvait s’occuper à la fois des maladies chez les individus et des structures sociales, y compris la pauvreté et le racisme, qui rendent les gens malades en premier lieu. La médecine sociale qu’il a apprise à Pholela a été remarquablement réussie. Au cours des 10 premières années du PCHC, les taux de mortalité infantile et brut, les maladies infectieuses et la malnutrition ont tous considérablement diminué. Ce sont ces résultats que Geiger espérait reproduire lorsqu’il rapportait les leçons qu’il avait apprises aux États-Unis. Malheureusement, peu de temps après le retour de Geiger aux États-Unis pour terminer ses études et commencer sa carrière, le gouvernement sud-africain de l’apartheid a retiré le financement du PCHC, fermant la plupart de son programme de sensibilisation et précipitant le départ de son directeur médical. En 1962, cette expérience de médecine sociale était terminée.

Femmes qui ont grandi dans le bassin versant du PCHC inspectant les notes de terrain, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud

J’ai rencontré Geiger à l’été 2008 alors que j’étais au milieu de mon travail de terrain de thèse à Pholela, menant des recherches ethnographiques et des entretiens sur la santé et la guérison. Apprendre l’histoire de la médecine sociale auprès des résidents de Pholela a déplacé l’accent de mon travail des médecins vers les personnes vivant dans cette communauté. Selon ce récit, la médecine sociale qui s’est développée à Pholela et qui était à la base du système des centres de santé communautaires aux États-Unis, s’est développée à partir des relations entre les résidents et le personnel du centre de santé. Bien que les Karks et leurs successeurs aient influencé plus largement le développement du PCHC, du COPC et de la médecine sociale, ils n’ont pas joué le rôle le plus important dans cette histoire. Raconter l’histoire de la médecine sociale à partir des propriétés des résidents de Pholela remet en question des histoires plus communes qui commencent en Europe et en Amérique du Nord et se concentrent sur les médecins ; cela modifie également la compréhension de la médecine, de la santé publique et de la science en général et dont les histoires et les actions sont centrées dans ces récits.

Le succès du PCHC s’est construit sur une base de relations qui se sont développées grâce à de fréquentes visites du personnel du centre de santé au domicile des résidents. Le PCHC a commencé son travail à Pholela avec une enquête auprès des ménages, qui a aidé le centre de santé à connaître la communauté et qui a été répétée chaque année. Peu de temps après, le personnel du PCHC a commencé les visites à domicile, qui deviendraient une caractéristique du COPC. Aujourd’hui, de nombreux habitants de Pholela se souviennent que lorsqu’ils étaient enfants, les agents de santé communautaires venaient chez eux non seulement pour enseigner diverses choses telles que les parasites, mais aussi pour aider à nettoyer la propriété, à construire des fosses à ordures, à créer des jardins potagers, et de discuter avec leurs familles et de les soutenir. Ensemble, les résidents de Pholela et les agents de santé communautaires ont reconstruit des fermes pour en faire le fondement de la santé. Grâce à ce travail, les agents de santé communautaires sont devenus des confidents de confiance et des membres de la communauté. Et grâce en grande partie aux relations que les résidents ont établies avec le personnel du centre de santé, ainsi qu’aux compétences qu’ils ont acquises et aux nouvelles caractéristiques de leurs propriétés, bon nombre de ces changements sont restés même après que le PCHC ait perdu son financement.

Fondamentalement, tout le travail d’amélioration de la santé à Pholela n’est pas né au PCHC. Par exemple, les femmes de Pholela ont créé des coopératives communautaires pour échanger des semences tout en gérant leurs jardins pour la variété, la productivité, le goût et la nutrition. L’importance de ces coopératives semencières ne doit pas être sous-estimée. Bien que petits, les habitants se souviennent que les coopératives ont contribué à les encourager à diversifier leurs jardins à mesure que les connaissances sur la culture se transmettaient de manière informelle et que les rendements augmentaient. Une femme m’a montré toutes les graines qu’elle conserve, expliquant qu’elle a d’abord appris à sélectionner les graines en observant sa mère et les autres femmes de leur coopérative semencière quand elle était petite. L’accès à des légumes plus diversifiés était important pour la santé car cela signifiait l’accès à plus de micronutriments, qui étaient essentiels pour aider à prévenir la malnutrition généralisée et de bas grade à Pholela et les infections qui prient sur les systèmes immunitaires mal nourris. Les coopératives se sont éteintes quelque temps après que le centre de santé ait perdu son financement, mais leur héritage est resté dans les connaissances, les souvenirs et le bien-être des résidents qui en ont bénéficié. Les médecins ont également reconnu la valeur de ces coopératives de semences et les ont intégrées au COPC au fur et à mesure de sa mise en œuvre dans le monde entier. Ces importantes coopératives semencières et plus tard agricoles dans des endroits tels que Mound Bayou, MS, États-Unis – le premier centre de santé que Geiger a aidé à établir dans le cadre du programme Great Society – sont devenues une marque de COPC et ont témoigné de l’impact durable des femmes de Pholela dans son développement.

À la base de ces nouvelles initiatives et des aspects les plus fondamentaux du COPC se trouvaient les relations entre les résidents de Pholela et entre les résidents et le personnel du PCHC. Dans les récits oraux du PCHC et de son travail de développement du COPC, les résidents ont longuement parlé des agents de santé communautaires qui se sont rendus chez eux et des relations qu’ils ont nouées avec eux. Ils ont également parlé des médecins, notant à quel point il était important que les Karks les écoutent. En effet, c’est à travers ces relations que les contours de COPC ont émergé. Dans les fermes réorganisées des résidents de Pholela et dans leur santé et leur bien-être améliorés, dans les coopératives de semences et les légumes qu’ils ont cultivés, et dans les données qui ont clairement démontré le succès du PCHC, l’impact de ces relations est visible. Au fur et à mesure que le COPC était codifié, promu et exporté, les empreintes digitales des résidents de Pholela et les relations entre eux et le centre de santé étaient partout.

L’influence du PCHC sur la médecine sociale s’étend bien au-delà de l’Afrique du Sud et des États-Unis et de ses 1400 centres de santé communautaires où le COPC est encore pratiqué. En tant qu’apartheid, il est devenu encore plus draconien à la fin des années 1950, les Karks et nombre de leurs collègues ont quitté l’Afrique du Sud. Les Karks se sont d’abord rendus aux États-Unis avant de s’installer à Jérusalem, en Israël, où ils fonderaient et dirigeraient ce qui s’appelait à l’époque le Département de santé publique et de médecine communautaire de l’Université hébraïque et est aujourd’hui l’Université hébraïque-Hadassah Braun School of Public Santé et médecine communautaire. John Cassel, deuxième directeur médical du PCHC et pionnier de l’épidémiologie sociale, a déménagé à l’Université de Caroline du Nord, Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis, où il a créé et présidé le programme d’épidémiologie. D’autres qui ont travaillé au PCHC sont partis au Canada, en Afrique de l’Est et au Royaume-Uni, apportant les leçons du COPC dans le monde entier. Et en 1978, Sidney Kark était parmi les auteurs de la Déclaration d’Alma Ata sur les soins de santé primaires pour tous. Les connaissances et les expériences des résidents de Pholela dans le cadre du projet PCHC ont eu un impact considérable sur cette diaspora de médecine sociale. Reconnaître le rôle de ces résidents et l’importance des relations avec la médecine sociale est plus qu’une simple stratégie rhétorique; c’est un correctif pour une histoire bien connue qui privilégie la vie et les expériences des médecins blancs sur celles de leurs patients. En prenant des décisions sur la manière dont eux-mêmes et les membres de leur famille accéderaient aux soins de santé et géreraient leur propriété, les résidents de Pholela ont en partie façonné les succès et les échecs du PCHC. Plus que cela, comme le montre l’exemple des coopératives semencières, les femmes de Pholela faisaient partie intégrante des spécificités du modèle COPC qui a ensuite été mis en œuvre ailleurs.

Comprendre l’histoire de COPC à travers les liens entre les femmes noires du Mississippi rural qui ont aidé à gérer la coopérative agricole du Delta Health Center à Mound Bayou, et les femmes noires du KwaZulu-Natal rural, en Afrique du Sud, où l’idée coopérative est née, enracine cette volet de la médecine sociale dans les décisions et les actions des personnes qui vivaient dans les bassins versants de ces interventions de médecine sociale. Dans la pandémie actuelle de COVID-19, au cours de laquelle les limites des programmes de santé mondiaux menés par des acteurs dans les pays à revenu élevé et les problèmes des systèmes de santé organisés pour le profit et non pour les personnes ont été mis en évidence, les soins primaires et la médecine sociale sont plus importants que jamais. Alors que les partisans de la médecine sociale travaillent pour son établissement à travers le monde, la participation locale reste cruciale, tout comme elle le fait pour étendre l’accès aux vaccins aux populations difficiles à atteindre. L’histoire du COPC et du PCHC souligne que la participation à l’élaboration et à la mise en œuvre des programmes de soins de santé n’est pas simplement une demande de ceux qui ont des diplômes supérieurs ou des positions de pouvoir. L’histoire des résidents de Pholela et leur participation au travail du PCHC révèle que ces programmes de soins de santé et la science qui les sous-tend reposent sur le travail des personnes qui vivent dans les lieux où ils sont mis en œuvre. Et plus encore, que la santé de quelque 30 millions d’Américains aujourd’hui est en partie façonnée non seulement par des médecins influents, mais aussi par les femmes sud-africaines avec lesquelles ces médecins ont travaillé. Dans ce récit, l’histoire du COPC et de la médecine sociale est une histoire de relations, entre les résidents de Pholela et les agents de santé communautaires et les médecins qui travaillaient dans leurs communautés, et entre les femmes rurales africaines et les femmes rurales afro-américaines. Déplacer le projecteur des médecins comme Geiger vers ces femmes nous en apprend beaucoup sur l’histoire de la médecine sociale, des leçons qui sont plus importantes que jamais, alors que nous imaginons et luttons pour un avenir plus sain pour tous.

lecture complémentaire

  1. Geiger, 2002.

    Soins primaires axés sur la communauté : une voie vers le développement communautaire.

    Suis J Santé publique. 2002 ; 92: 1713-1716

  2. Geiger, 2014.

    Le 50e anniversaire de Freedom Summer 1964.

    Suis J Santé publique. 2014 ; 1042069

  3. Kark et Kark, 1999.

    Promotion de la santé communautaire : de Pholela à Jérusalem.

    Presse de l’Université de Witwatersrand,
    Johannesburg1999

  4. Kark et Steuart, 1962.

    Une pratique de médecine sociale : les expériences d’une équipe sud-africaine dans différentes communautés africaines.

    E&S Livingstone,
    Edinbourg1962

  5. Nelle, 2021.

    Réinventer la médecine sociale du Sud.

    Presse universitaire Duke,
    Durham, Caroline du Nord2021

  6. Suser, 1999.

    Pionnier des soins primaires axés sur la communauté.

    Bull Organe Mondial de la Santé. 1999 ; 77: 436-438

  7. Yach et Tollman, 1993.

    Initiatives de santé publique en Afrique du Sud dans les années 1940 et 1950 : leçons pour une ère post-apartheid.

    Suis J Santé publique. 1993 ; 83: 1043-1050

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